Экономная реформа и медицинский дефолт: Сколько стоит лечение COVID-19 и сколько может дать на это украинский бюджет?

В Украине прогнозируют пик заболеваемости коронавирусом в середине апреля, а с 1 апреля начался очередной этап медреформы, который заключается в смене принципа финансирования больниц. Он был раскритикован задолго до заветной даты старта преобразований. Сколько стоит один случай лечения COVID-19 со всеми составляющими, объективно не берется сказать никто, но из подсчетов экспертов следует, что государственный бюджет и бюджеты больниц будут не в состоянии покрыть эти суммы.

70-80% заплатит пациент

Ограничительные меры в связи с коронавирусной инфекцией в Украине совпали со стартом очередного этапа медицинской реформы, начатой еще в 2017 году при и. о. министра здравоохранения Ульяне Супрун. С 1 апреля деньги начали ходить за пациентом в тех лечебно-профилактических учреждениях, которые заключили договор с Национальной службой здоровья. Лечение пациентов в больнице будет оплачено по строго утвержденному правительством тарифу. Еще до 1 апреля медики-практики и эксперты предупреждали чиновников: тарифов явно не хватит, чтобы содержать больницы и лечить пациентов, а это значит либо закрытие медучреждений, сокращение медперсонала и койко-мест, либо оплату пациентом лечения из собственного кармана.

«За все время существования НСЗУ сам ее алгоритм был весьма непонятен для многих специалистов, – говорит руководитель проектов Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Корогод. – Раньше у нас была система планирования финансирования отрасли. Потом пришла команда реформаторов, и они вытащили международные стандарты. Они стоили в 15-20 раз больше в их базисном исполнении. Практически в лечебных учреждениях они были финансово недоступны. Пациенту надо будет доплачивать не половину, а судя по всему процентов 70-80, чтобы медицинская помощь ему оказывалась в соответствии со стандартами и протоколами, которые настойчиво рекомендовала новая команда».

Карантин в Украине был введен 12 марта. Логично, что на систему здравоохранения легла значительная нагрузка по борьбе с последствиями коронавирусной инфекции. Но ни Президент, ни Верховная Рада, ни правительство не прислушались к негативным оценкам экспертов и практиков и не остановили медреформу. В частности, Президент Зеленский, которого представляют наиболее беспокоящимся о жизни граждан Украины, не сделал даже попытки оспорить закон «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания» в Конституционном суде. Как известно, на основе этого закона проводится медреформа. Сам закон не выполняется ни правительством, ни парламентом. Например, там сказано, что медицина в Украине финансируется на уровне 5% ВВП. В 2020 году этот уровень составил 2,9% ВВП, в 2019 – 3,2%, в 2018 – 3,3%. Текущий бюджет НСЗУ, из которого будут финансироваться больницы, составляет 72 миллиарда гривен. Его для спасения человеческих жизней не хватит.

«Эта квазиреформа показала свою несостоятельность, которую мы видим в условиях пандемии, тотального дефицита кадров, средств финансирования, средств индивидуальной защиты, лекарств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, – говорит глава Национальной медицинской палаты Сергей Кравченко. – Мы в ближайшее время, где-то в июне окажемся в состоянии медицинского дефолта. На НСЗУ предусмотрено 72 миллиарда гривен, чтобы она профинансировала лечебно-профилактические учреждения. Мало того, дефицит бюджета составляет порядка 25%. Эти 72 миллиарда – то, что написано на бумаге. В течение этого года медицинская отрасль, НСЗУ получит порядка 50 миллиардов гривен. Это катастрофическая сумма, ею мы не сможем профинансировать даже фонд заработной платы и такие защищенные статьи, как оплата энергоносителей, услуг ЖКХ, поэтому нас ждет медицинский дефолт. Отдаленные результаты мы получим в июне».

Но очевидно, не для того внедряли эту медреформу, чтобы ее оспаривать или останавливать. Ее не остановила даже угроза эпидемии коронавируса. Потому что основная цель медреформы даже в условиях пандемии – это экономия средств государственного бюджета.

«На большинстве этих пакетов идет сумасшедшая экономия сил и средств. Эти усилия по экономии совершенно не соответствуют не только тем международным стандартам, внедрение которых обещали, но даже и требованиям 10-15-летней давности. Я подозреваю, что реформа, которая начала проводиться, проводилась с целью максимальной экономии государственных затрат. Но это только на первые год-полтора. А уже начиная с третьего года, за этим придут все негативные последствия, а именно необнаруженные заболевания. Профилактика уничтожена совершенно. Это идеология финансиста, который максимально на чем-то экономит, а потом все это скажется на больших затратах, которые в 5-10 раз превышают экономию, которая была достигнута в первые полтора или два года», – отмечает Виктор Корогод.

«Этого финансирования не хватит и на зарплату»

Согласно официальному сообщению, по состоянию на 3 апреля 2020 года Национальная служба здоровья Украины заключила договор со всеми 18 инфекционными больницами, которые будут оказывать помощь пациентам с инфекционными заболеваниями в пределах терапевтического пакета. Эти больницы расположены в разных регионах Украины. На их финансирование предусмотрено 333 962,2 тысячи гривен, то есть почти 334 миллиона.

«Это совершенно мизер, – отмечает Виктор Корогод. – По сравнению с американцами, англичанами, китайцами как минимум в пять раз меньше от необходимого, чтобы оказать помощь хотя бы на уровне готовности китайцев или американцев. Мало или не мало, но в пять раз меньше. Национальная служба не сгенерировала понятный алгоритм, исходя из каких представлений, они выделяют финансирование».

Простой подсчет на калькуляторе и опыт управления медицинским учреждением говорят: выделенная НСЗУ сумма ограничена, и хватит ее ненадолго.

«Если 334 миллиона разделить на 18 лечебно-профилактических учреждений, это получится порядка 18,5 миллиона гривен, – говорит Сергей Кравченко. – Это даже не позволит покрыть фонд заработной платы этих лечебно-профилактических учреждений, то есть инфекционных больниц. Не покроется и полгода. Эта сумма позволит покрыть приблизительно три месяца фонда заработной платы в этих 18 лечебно-профилактических учреждениях без выплаты надбавки за вредность. Это просто оплата ежедневного труда в обыденных условиях, которые были и вчера, и позавчера, и год назад, и два года назад, и десять лет назад. Этих денег хватит на покрытие фонда заработной платы на три месяца для 18 инфекционных больниц без учета надбавки за вредность».

НСЗУ предоставила еще некоторую статистику по готовности бороться с коронавирусом. Руководители медучреждений и местных департаментов здравоохранения сообщили в службу, что для этого готовы 242 больницы, имеются 12 тысяч инфекционных койко-мест, более 1700 мест в отделениях интенсивной терапии и более 1800 аппаратов искусственной вентиляции легких.

«У каждого своя правда. До истины мы докопаться не можем. Перечисленные цифры – это катастрофа», – констатирует Сергей Кравченко.

«Сегодня мы понимаем, что когда англичане вступали в период начала эпидемии, то аппаратами искусственного дыхания они были обеспечены на 12,5%, – приводит статистику Виктор Корогод. – Китайцы были обеспечены на 15%, украинцы по рапортам, которые мы слышали от правительства Гончарука, – на 2-2,5 % от требуемой необходимости. То есть мы сегодня вступаем в период роста числа зараженных в совершенно другой готовности, чем другие страны. Можем предположить, что степень опасности для наших пациентов на несколько порядков больше».

Хорошо еще и то, что медреформа в Украине не началась задолго до эпидемии коронавируса. Тогда цифры по больницам и койкам могли бы быть в разы меньше. Украина, говорят эксперты, вскочила в последний вагон – реформаторы еще не успели позакрывать «ненужные» инфекционные стационары.

«В границах тарифа лечить невозможно»

Сколько же стоит лечение COVID-19? Какие средства пойдут за пациентом с этим заболеванием? Точную цифру объективно сказать не может никто – каждый случай разный. Правда, сколько за это заплатит государство, согласно соответствующему постановлению Кабмина, посчитать можно до копейки. Итак, базовая ставка стационарной помощи взрослым и детям составляет 4 563,64 гривны. Берем коэффициенты по болезням, близким к COVID-19, и получаем следующие цифры:

Эти суммы не учитывают ни усложнений течения болезни, ни сопутствующих тяжелых заболеваний. «Австралийская система DRG, которую мы должны были применить по проекту Всемирного Банка, предусматривает учет сложности случая и дополнительные необходимые исследования. То, что у нас сделано, – пневмония и все. Даже если у пациента сахарный диабет, то даже стоимость инсулина не входит. Умирают-то пациенты с сахарным диабетом и гипертензией, а в этом тарифе это абсолютно не учитывается. Даже записано в постановлении, что код по основному заболеванию и все», – рассказывает заместитель главы Всеукраинского врачебного общества, член Координационного совета УМЭС Константин Надутый.

Как видим, лечить COVID-19 государство собралось по сумме, которая иногда может быть ниже базового тарифа. Эксперты говорят, что за такие деньги никто из медиков рисковать своей жизнью не будет. В этом случае власти остается заниматься своими прямыми и основными обязанностями, то есть давать обещания.

Как только начался следующий этап преобразований, 1 апреля, замминистра здравоохранения Украины и главный санврач страны Виктор Ляшко заявил, будто опасаясь волнений, связанных с медреформой: «Минздрав Украины будет контролировать, чтобы пациенты с коронавирусной болезнью, которые попадают в больницы, имели полное обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями для симптоматического лечения, а в случае необходимости специфического лечения – и соответствующее обеспечение». При этом Ляшко сослался на закон «О защите населения от инфекционных болезней», а не на закон о медицинских гарантиях. Чиновник отметил, что НСЗУ предусмотрела специальный тариф для оплаты работы больниц, которые будут принимать пациентов с коронавирусом, но, сколько денег пошло на инфекционные больницы, мы уже знаем.

Потом эстафетную палочку обещаний от Ляшко принял министр здравоохранения Максим Степанов. В эфире одного из телеканалов он заявил, что за государственные средства будут лечить только тех пациентов с коронавирусной инфекцией, которые находятся в среднем и тяжелом состоянии. «На сегодняшний день вопрос лечения, особенно средней тяжести и тяжелых больных – это то, что должно выполнять государство. И мы сейчас в срочном порядке пересматриваем это. Просматриваем пакеты медицинских услуг, медицинских гарантий для того, чтобы там был выделен COVID-19, чтобы мы могли лечить», – сказал министр.

«Он это сказал и пообещал, но в границах этого тарифа это невозможно. Обещание есть, но есть и сомнения, что его сдержат», – говорит Константин Надутый. По мнению эксперта, если правительство и будет менять тарифы, чтобы лечить пациентов с COVID-19, то это будет происходить в пределах существующего бюджета: «Поскольку они базируются на существующем, неизмененном бюджете здравоохранения, то это может произойти за счет уменьшения базовой ставки. Может произойти какая манипуляция: уменьшается базовая ставка или уменьшаются повышательные коэффициенты для других болезней. Скажем, если для инфаркта миокарда коэффициент был 4, то сейчас будет 2,5 и на него потратят не 16, а 10 тысяч гривен».

Как видим, из-за ситуации с коронавирусными пациентами денег может не достаться на государственное лечение других очень серьезных заболеваний, от которых умирает большинство людей в Украине и в мире. Есть надежда, что медицинская реформа в полной мере расцветет в июле, а до того больницы получат 100%-ное финансирование из глобального бюджета.

«С июля им начинают давать 90% финансирования методом глобального бюджета и 10% через подсчет пролеченных случаев. И каждый месяц гарантированное финансирование будет уменьшаться, пока не дойдет до 60%, а финансирование, которое заработают или нет, – 40% соответственно. Важно также то, что бюджет больницы получают теперь порциями ежемесячно, а не на год, как это было раньше», – говорит инфекционист, директор Revival Institute for Future Вадим Аристов. Эксперт считает, что определенные скрытые действия по притормаживанию второго этапа медреформы из-за COVID-19 произошли, но изменения эти сделали второй этап медреформы еще более опасным во время кризиса из-за COVID-19: «Желая внести новые принципы реформирования и отчитаться о старте в обещанные даты, не учли сезонной перегрузки из-за обращения большего числа людей. Бюджет на больницы будет выделяться не просто в объемах прошлого года, но и помесячными порциями, не давая им самим перераспределить ресурсы на время пика».

Эксперт называет более реалистичные денежные суммы, которые уходят на полное лечение одного коронавирусного пациента. «В реалиях, как показывают расчеты Ривайвал института для одного из клиентов – членов штаба, стоимость лечения COVID-19 и его обеспечения в больнице составляет от 60 до 83 тысяч гривен. Причем 60-70% этой стоимости идет на одноразовые средства индивидуальной защиты для медперсонала», – говорит Вадим Аристов и отмечает, что в случае стерилизации средств индивидуальной защиты врача для многоразового их использования, стоимость одного пролеченного случая COVID-19 может составить от 28 до 32 тысяч гривен.

«Это все при условии 12 дней лечения, но бывает и больше. По нашим математическим моделям, при условиях жесткого карантина в Украине будет госпитализировано порядка 270 тысяч человек (растянуто на многие месяцы). Это число мы разделили на 240 опорных больниц и вышло 1125 случаев на одну больницу. Каждый случай лечения дает больнице 4,5 тысячи гривен и приносит затраты минимум 28 тысяч. Итоговый убыток составляет минимум 23,5 тысячи гривен. Выходит, что одна больница могла бы получить 26 миллионов гривен убытков. Такого не будет в этом месяце, потому что Национальная служба здоровья отсрочила этот принцип финансирования до июля (но во всех ли больницах – этого нам пока не известно). В последующие месяцы, скорее всего, и этого убытка в 26 миллионов в больницах не будет. Будет то, что главный врач не в состоянии закупить средства защиты для медиков и расходные материалы (лекарства, трубки для интубации) для пациентов. Очень просто: медики самостоятельно за свои деньги будут покупать несертифицированные средства защиты, подвергать себя опасности или больницы будут перенаправлять в соседние больницы те случаи, которые они могут перенаправить. Ну а сами больные или их родственники, в «лучших традициях» будут покупать необходимые лекарства и материалы», – сказал Вадим Аристов.

Еще вариантами лечения COVID-19 может быть лечение на дому, самолечение либо за все, что не может обеспечить государство за бюджетные средства от украинских налогоплательщиков, украинским налогоплательщикам придется оплатить самим. Как уже было сказано, на то и реформа, чтобы экономить, а спасение здоровья и жизни пациента – его личная забота.

По материалам: Голос